Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej, koniecznie podaj: dane świadczeniodawcy (nazwę, numer umowy, zakres świadczeń i numer prawa wykonywania zawodu - lekarza lub fizjoterapeuty), dane świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, identyfikator), daty (rozpoczęcia i wnioskowanego przedłużenia), kody rozpoznań i procedur medycznych oraz uzasadnienie. Podpisz i podaj datę. Numer wniosku wpisz w sekcji A.1. Priorytetowo upewnij się, że dane świadczeniodawcy i biorcy są poprawne oraz że uzasadnienie jest jasne.

Dane

data, data do, data od, data początku udzielania świadczenia, identyfikator, imię, kod drugiego rozpoznania współistniejącego, kod pierwszego rozpoznania współistniejącego, kod procedury medycznej, kod rozpoznania zasadniczego, kod trzeciego rozpoznania współistniejącego, nazwa, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty realizującego fizjoterapię domową, numer prawa wykonywania zawodu lekarza podejmującego decyzję o przedłużeniu czasu trwania fizjoterapii domowej, numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego, numer strony, numer wniosku, opis, płeć, rodzaj podpisu, sygnatura, zakres świadczeń