Wniosek o przyjęcie do kasy chorych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek w języku, w którym będzie składany. Podaj nazwę kasy, datę rozpoczęcia ubezpieczenia, status i nazwę firmy. Wymień okresy ubezpieczenia z ostatnich 18 miesięcy (nazwa i adres kas). Określ swój i rodziny status ubezpieczenia oraz typ (rodzinne/indywidualne). Załącz wymagany dokument (np. zaświadczenie o zatrudnieniu) i podpisz wniosek. Sekcje informacyjne pomiń.

Dane

adres, członkowie rodziny, dokument, firma, kasa/instytucja, okres, status, status ubezpieczenia, typ ubezpieczenia