Wniosek o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o ratunkowy dostęp do technologii lekowej, pamiętaj o danych świadczeniodawcy (nazwa, adres, NIP, REGON) i świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, PESEL). Koniecznie opisz chorobę i dane leku (nazwa, dawka, droga podania itp.). Podpisz i złóż wniosek. Numer wniosku generuje system. Zaznacz, czy wniosek kierujesz do konsultanta krajowego czy wojewódzkiego.

Dane

adres, częstotliwość podawania, data, dawka leku, droga podawania, firma, imię, jednostka miary, nazwa leku, nazwisko, nip, okres, opis choroby, pesel, planowany czas leczenia, podpis, regon, sygnatura, wskazania do stosowania leku