Wniosek o rehabilitację leczniczą lub turnus regeneracyjny

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek: zaznacz rehabilitacja lub turnus, podaj dane osobowe (imię, nazwisko, PESEL/nr dowodu/paszportu, adres). Opisz dolegliwości, leczenie, wagę, wzrost, ciśnienie, tętno i stan zdrowia (skóra, węzły, układy oddechowy, krążenia, trawienny, moczowo-płciowy, ruchu). Określ sprawność i zdolność do samoobsługi. Podaj rozpoznanie i kod ICD-10 (choroby głównej i współistniejących). Opisz wyniki badań. Uzasadnij potrzebę rehabilitacji. Podaj datę, miejscowość, podpis i pieczątkę lekarza. KRUS wypełnia swoją część.

Dane

adres, choroby współistniejące, data, imię, imię opiekuna, kod icd-10, kod icd-10 chorób współistniejących, miejsce skierowania, miejscowość, narządy zmysłu, nazwisko, nazwisko opiekuna, okres rehabilitacji, opinia o celowości, opis dolegliwości, opis poruszania się, opis wyników badań, pesel, pesel opiekuna, pieczątka lekarza, podpis i pieczątka lekarza krus, podpis lekarza, rozpoznanie, rr, skóra i węzły chłonne, sprawność ruchowa, tętno, układ krążenia, układ moczowo-płciowy, układ nerwowy, układ oddechowy, układ ruchu, układ trawienny, uzasadnienie celowości rehabilitacji, uzasadnienie skierowania, waga, wzrost, zdolność do samoobsługi