Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o skierowanie do ZOL/ZPO, koniecznie podaj: imię, nazwisko, adres, PESEL i podpis świadczeniobiorcy. W sekcji "Wywiad pielęgniarski" powtórz te dane. Zaznacz problemy pielęgnacyjne i określ samodzielność pacjenta. Punkty w skali Barthel wpisz, jeśli posiadasz. Na końcu pielęgniarka wpisuje datę, składa podpis i pieczątkę.

Dane

adres, data, imię, liczba punktów w skali barthel, nazwisko, pesel, podpis oraz pieczęć pielęgniarki, podpis świadczeniobiorcy