Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o sprawozdanie/rozliczenie świadczeń, koniecznie podaj: sygnaturę wniosku, dane świadczeniodawcy (nazwa, numer umowy, zakres świadczeń, numer prawa wykonywania zawodu), dane świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, identyfikator), kody rozpoznań (ICD 10), procedur i JGP, datę początku świadczenia oraz daty sprawozdania/rozliczenia. Zaznacz, czy wniosek dotyczy przekroczenia limitu i czy jest to wniosek pierwszy, czy kolejny. Podpisz podpisem kwalifikowanym/zaufanym/osobistym lub pieczęcią i podpisem. Priorytetem są dane identyfikujące wniosek, świadczeniodawcę i świadczeniobiorcę.

Dane

data, firma, identyfikator, imię, kod, nazwisko, opis, sygnatura, zakres świadczeń