Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek o sprawozdanie/rozliczenie świadczenia: A.1: Unikalny numer wniosku. A.2: Zaznacz cel wniosku. B: Dane firmy, numer umowy, zakres świadczeń, numer prawa wykonywania zawodu lekarza. C: Imię, nazwisko, typ i numer identyfikatora świadczeniobiorcy. Jeśli to nie PESEL, dodaj płeć i datę urodzenia. D: Opis i treść sekcji D, numer strony i całkowita liczba stron. E, F, G: Uzupełnij treść sekcji. W G podaj uzasadnienie. H: Opis i treść sekcji H. I: Daty rozpoczęcia i zakończenia świadczenia. J: Data złożenia, nazwa świadczeniodawcy, podpis, numer strony i całkowita liczba stron. Najważniejsze: dane identyfikacyjne wniosku, świadczeniodawcy i świadczeniobiorcy, zakres świadczenia, uzasadnienie.

Dane

data, data_do, data_od, dokument, firma, identyfikator, imię, liczba_stron, nazwisko, numer, numer_strony, opis_sekcji_d, opis_sekcji_h, opis_wniosku, pesel, podpis, przepis, sekcja_e, sekcja_f, sekcja_g, treść_sekcji_d, treść_sekcji_h, uzasadnienie, zakres, świadczeniodawca