Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, koniecznie podaj: datę, miejscowość, adres sądu, swoje dane (imię, nazwisko, adres, PESEL) oraz dane uczestnika (imię, nazwisko, adres, data i miejsce urodzenia, stopień pokrewieństwa, imiona rodziców, nazwisko rodowe matki). Uzasadnij konieczność przyjęcia, podając datę i adres szpitala, informację o zgodzie i dowody. Zadeklaruj brak ubezwłasnowolnienia uczestnika. Podpisz i dołącz listę załączników. Priorytet: dane osobowe i uzasadnienie.

Dane

adres, data, dowód, imię, kod pocztowy, lista załączników, miejscowość, nazwisko, numer domu, pesel, stopień pokrewieństwa, ulica, uzasadnienie przyjęcia, wydział, ze zgodą/bez zgody