Wniosek o umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym, koniecznie podaj: dane wnioskodawcy, datę, dane osoby, której dotyczy wniosek (imię, nazwisko, PESEL, adres), podstawę prawną, opis sytuacji uzasadniającej wniosek (objawy, zagrożenia) wraz z dowodami, informację o zgodzie/braku zgody osoby na hospitalizację i podpis. Priorytetowo opisz stan osoby i zagrożenia, dołączając dowody (dokumentacja medyczna, opinie). Pamiętaj o wskazaniu, czy wniosek jest składany ze zgodą czy bez zgody osoby. Podpisz wniosek i wymień załączniki. Sygnaturę zostawiamy pustą.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje uzasadniające wniosek, dowody, dowód a, dowód b, dowód c, imię, informacja o zgodzie/braku zgody uczestnika, instytucja/osoba, lista załączników, miejscowość, nazwisko, opinia biegłego/specjalisty, opis sytuacji uzasadniającej wniosek, oznaczenie instytucji, pesel, podpis, podstawa prawna, podsumowanie i wniosek końcowy, stanowisko/tytuł, sygnatura, wydział, ze zgodą/bez zgody, żądanie dodatkowe