Wniosek o wydanie zgody na świadczenie opieki zdrowotnej za granicą

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Koniecznie wypełnij dane osobowe (część II.A) i opisz zakres żądanych świadczeń (część III.B). Podaj datę świadczenia (II.C). W części I.A i I.B wpisz daty, miejsce złożenia wniosku i podpisz. Lekarz musi wypełnić część III. Załącz wymagane dokumenty (część VI). Priorytet: dane pacjenta, opis świadczenia, podpisy i daty.

Dane

adres, dane, firma, imię, informacja, instrukcja, instytucja, nazwisko, numer, okres, opis, opis opcji, pole danych, stanowisko, telefon, treść oświadczenia, warunek