Wniosek o wydanie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o zgodę na leczenie, zacznij od daty i miejscowości. Koniecznie podaj dane sądu, imię, nazwisko, PESEL i wiek pacjenta. Opisz chorobę, proponowane leczenie i skutki jego zaniechania. Wyjaśnij, dlaczego pacjent nie może sam wyrazić zgody i podaj dane opiekuna, jeśli istnieje. Dołącz listę załączników. Pozostałe pola uzupełnij, jeśli posiadasz informacje. Podpisz wniosek.

Dane

adres, choroba/schorzenie, data, imię, informacja o przedstawicielu ustawowym, informacje dodatkowe/przypisy, leczenie 1, leczenie 2, leczenie 3, lista załączników, miejscowość, nazwisko, pesel/identyfikator, podstawa prawna, skutek 1, skutek 2, skutek 3, skutki zaniechania leczenia, sygnatura, sąd, uzasadnienie braku możliwości wyrażenia zgody przez pacjenta, wiek, wydział