Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit umowy

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek zaczynając od daty (dwa razy). Podaj nazwę i miejscowość NFZ, dane Twojej firmy, okres i numer umowy. Koniecznie określ kwotę (cyfry i słownie) oraz rodzaj świadczeń. Uzasadnij przekroczenie limitu, podając szczegółowe powody. W tabeli wpisz liczbę, rodzaj, zakres, cenę jednostkową i wartość każdego świadczenia. Na koniec podaj swoje dane. Priorytet: dane NFZ, Twojej firmy, kwota, uzasadnienie i tabela świadczeń.

Dane

cena, data, firma, kwota, kwota-słownie, liczba, miejscowość, numer, okres, podstawa prawna, podstawa umocowania, rodzaj, status pacjenta, uzasadnienie, uzasadnienie szczegółowe, wartość, wnioskodawca, zakres