Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia w stanie nagłym

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o wypłatę za świadczenia nagłe, zacznij od daty i danych adresata (Prezes/Dyrektor oddziału instytucji). Określ rodzaj wypłaty (refundacja/wynagrodzenie) i świadczenia (np. transport). Podaj dane pacjenta i opisz okoliczności. Kluczowe: podstawa prawna, kwota (cyfrowo i słownie) oraz wykaz kosztów (nazwa, jednostka, liczba, koszt jednostkowy, wartość). Dołącz dokumenty (faktury) i potwierdź terminowość. Uzasadnij wniosek i podpisz. W stopce uzupełnij wybraną opcję i numer strony.

Dane

adres, data, dokumenty, firma, firma/osoba, instytucja, kolumna 1, kolumna 2, kolumna 3, kolumna 4, komu, kwota, numer strony, okoliczności, podstawa działania, podstawa prawna, rodzaj wypłaty, rodzaj świadczenia, stopka opcja 1, stopka opcja 2, uzasadnienie