Wniosek o zawarcie umowy na wydawanie leków refundowanych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek o umowę na wydawanie leków refundowanych. Koniecznie podaj dane identyfikacyjne podmiotu (nazwa, adres, NIP, REGON, dane reprezentanta) i placówki (nazwa, adres, dane kierownika). Wypełnij dane zatrudnionych (nazwisko, imię, PESEL, stanowisko, uprawnienia). Opisz cel wniosku w sekcji "TREŚĆ DOKUMENTU" i nadaj mu unikalny numer. Podpisz i wymień załączniki. Załączniki muszą zawierać dane wnioskodawcy, placówki i treść załącznika, podpisane przez wnioskodawcę i kierownika placówki.

Dane

adres, ceidg, dzielnica, firma, forma działalności, forma właścicielska, gmina, grupa zawodowa, imię, informacje dodatkowe, kod pocztowy, krs, lista załączników, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwa zaświadczenia, nazwisko, nip, nr domu, nr lokalu, numer załącznika, okres, pesel, powiat, regon, rodzaj placówki, stanowisko, staż, sygnatura, szkoła, telefon, teryt, treść dokumentu, treść załącznika, tytuł załącznika, ulica, województwo, zawód