Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o umowę na świadczenia zdrowotne, koniecznie podaj swoje dane (firma, adres, REGON, NIP, telefon) oraz dane osoby wnioskującej (imię, nazwisko). Określ status wniosku (oznaczenie, uzupełnienie, wycofanie). Wskaż przedmiot i zakres umowy, proponowaną cenę i miejsce świadczenia. Podaj dane personelu (imię, nazwisko, PESEL) i sprzętu. Jeśli korzystasz z podwykonawców, podaj ich dane. Podpisz, opieczętuj i podaj datę. Priorytet: dane identyfikacyjne wnioskodawcy i przedmiot umowy.

Dane

adres, data, firma, imię, kod graficzny, miejscowość, nazwisko, nip, okres, pesel, pieczątka, podpis, regon, sygnatura, telefon