Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Uzupełnij wniosek o umowę na świadczenia POZ. Koniecznie podaj: dane firmy (nazwa, adres, NIP, REGON, telefon), rodzaj świadczeń, proponowany okres umowy, numer obecnej umowy, status prawny i dane rejestrowe. Zaznacz oświadczenia, potwierdź spełnianie wymogów i załącz dokumenty. Podpisz i podaj datę.

Dane

adres, data, dokument, dokument 1, dokument 2, dział/oddział, firma, instytucja, miejscowość, nip, numer, numer postępowania, numer umowy, numer w rejestrze, oddział, okres, podpis, przepisy, regon, rejestr, rodzaj świadczeń, status prawny, telefon