Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o umowę POZ, koniecznie podaj dane identyfikacyjne świadczeniodawcy (nazwa, adres, REGON, NIP), dane osoby reprezentującej, informacje o certyfikatach, dane miejsca udzielania świadczeń (adres, kod komórki) oraz zaznacz wybrane świadczenia. Określ dostępność i harmonogram. Podaj dane personelu (dane osobowe, zawód) i sprzętu. W przypadku transportu sanitarnego, dodaj dane pojazdów. Priorytetem są dane identyfikacyjne, miejsce świadczeń i zakres.

Dane

adres, dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego, doświadczenie, firma, harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu, harmonogram dostępności wizyt domowych, ilość, imię, kod komórki org., kod obszaru, liczba godzin pracy tygodniowo, nazwa obszaru, nazwa pojazdu, nazwa sprzętu, nazwisko, nip, nr prawa wyk. zawodu, nr rejestracyjny, nr seryjny sprzętu, okres, pesel, populacja, regon, rodzaj dostępności pojazdu, rodzaj dostępności sprzętu, rok produkcji, specjalność komórki org., stanowisko/funkcja pracownika, stopień specjalizacji, sygnatura, tak/nie, telefon, unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń, unikalny wyróżnik osoby z wykazu, unikalny wyróżnik pojazdu z wykazu, unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu, wybór, wykształcenie, zawód/specjalność