Wniosek o zawarcie umowy realizacji programu pilotażowego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek o umowę programu pilotażowego. Koniecznie podaj dane identyfikacyjne firmy (nazwa, adres, REGON, NIP), dane osoby reprezentującej, dane rejestrowe, przedmiot umowy (nazwa programu, kod i nazwę przedmiotu), propozycję cenową z tabelą miesięczno-kwartalną, miejsce świadczenia, dane personelu i sprzętu. Jeśli korzystasz z podwykonawców, podaj ich dane. Priorytet: dane firmy, przedmiot umowy i propozycja cenowa.

Dane

adres, cena, data, dostępność, firma, forma organizacyjno-prawna, harmonogram, harmonogram pracy, ilość, imię, jednostka, kod, kod komórki org., kod profilu, kod zakresu świadczeń, kwartał, liczba, liczba godzin, miesiąc, nazwa certyfikatu, nazwa miejsca udzielania świadczeń, nazwa profilu medycznego, nazwa programu/postępowania, nazwa przedmiotu postępowania, nazwa sprzętu, nazwa zakresu świadczeń, nazwisko, nip, nr seryjny, numer prawa wyk., opis przedmiotu podwykonawstwa, pesel, pozycja, przedmiot świadczeń podwykonywanych, regon, rodzaj dostępności, rok produkcji, specjalność, stanowisko, stopień specjalizacji, sygnatura, telefon, terytorium, umowa/promesa, wartość, wyróżnik, zakres certyfikatu, zawód