Wniosek o zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o zgłoszenie rodziny do ubezpieczenia, koniecznie podaj swoje dane (imię, nazwisko, adres, telefon) oraz dane każdego członka rodziny (imię, nazwisko, data urodzenia, numer identyfikacyjny, adres, pokrewieństwo, wspólne gospodarstwo). Ważne: określ stopień pokrewieństwa i zaznacz, czy dana osoba mieszka z tobą. Podpisz i podaj datę. Dodatkowe informacje, np. o niepełnosprawności, są opcjonalne.

Dane

adres, adres/miejsce, data, dodatkowe informacje, imię, informacje ogólne dotyczące procedury/przepisów, miejscowość, nazwisko, numer, numer identyfikacyjny, osoby/rzeczy, przepis prawny, przykładowe dokumenty, przykładowe zmiany, stopień niepełnosprawności, stopień pokrewieństwa, telefon, treść prośby, wspólne gospodarstwo