Zapotrzebowanie na sprowadzenie środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek zaczynając od zaznaczenia miejsca stosowania produktu (podmiot leczniczy/dom). Podaj dane pacjenta: imię, nazwisko, adres, PESEL i okres zapotrzebowania. Jeśli w domu, uzupełnij dane firmy i adres osoby stosującej produkt. Koniecznie wpisz nazwę, skład, postać i ilość środka, okres zapotrzebowania i producenta. Podpisz wniosek (3 osoby z podmiotu leczniczego). Dołącz informację o chorobie, uzasadnienie zapotrzebowania i ilość środka. W przypadku art. 36 ust. 3 ustawy, dodaj listę pacjentów z PESEL. Ministerstwo Zdrowia wypełni część B.

Dane

adres, firma, ilość, imię, nazwa, nazwisko, okres, opis okoliczności, pesel, postać, producent, regon/krs, skład, sygnatura, telefon