Karta zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Koniecznie wypełnij dane osoby, u której wystąpił NOP (imię, nazwisko, PESEL, adres, telefon), informacje o szczepieniu (rodzaj szczepionki, data i godzina szczepienia, data i godzina wystąpienia odczynu) oraz opis odczynu. Priorytetem są dane pozwalające zidentyfikować pacjenta i szczepionkę. Podaj też dane osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu, telefon). Pozostałe pola uzupełnij w miarę możliwości.

Dane

adres, adres punktu szczepień, czas, data, data przyjęcia/rejestracji, data szczepienia, data urodzenia, data ważności, data wystąpienia odczynu, data zgłoszenia, godzina szczepienia, godzina wystąpienia odczynu, imię, imię osoby wykonującej szczepienie, imię osoby zgłaszającej, imię pracownika psse, kod jednostki organizacyjnej, kod komórki organizacyjnej, kod organu rejestrowego, liczba, liczba dawek, miasto, miejsce podania szczepionki, nazwa, nazwa placówki, nazwa szczepionki, nazwisko, nazwisko osoby wykonującej szczepienie, nazwisko osoby zgłaszającej, nazwisko pracownika psse, numer, numer dawki, numer dokumentu, numer księgi rejestrowej, numer prawa wykonywania zawodu, numer prawa wykonywania zawodu osoby zgłaszającej, numer telefonu, objętość dawki, opis, opis odczynu, pesel, podpis, powikłania, producent, rodzaj, seria, stanowisko, telefon kontaktowy osoby zgłaszającej, telefon punktu szczepień, temperatura, temperatura w miejscu przechowywania, warunki, wielkość