Zgłoszenie działania niepożądanego produktu leczniczego

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Zgłaszając działanie niepożądane leku, koniecznie podaj dane pacjenta: imię, nazwisko, datę urodzenia lub PESEL, wiek i płeć. Opisz dokładnie objawy i datę ich wystąpienia. Określ nazwę leku, dawkowanie i drogę podania. Podaj daty rozpoczęcia i zakończenia terapii. Wypełnij swoje dane: imię, nazwisko, tytuł zawodowy i adres. Podpisz i podaj datę zgłoszenia. Priorytetem są dane pacjenta i opis objawów.

Dane

adres, adres miejsca pracy/adres zamieszkania, data, data rozpoczęcia podawania, data urodzenia, data wystąpienia działania niepożądanego, data zakończenia podawania, dawkowanie, droga podania, e-mail, imię, nazwisko, numer serii, objawy, pesel, podpis, przyczyna użycia/nr statystyczny choroby, płeć, telefon, tytuł zawodowy, wiek