Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Wypełnij dane komórki leczniczej, adres sanepidu i symbol dokumentu. Koniecznie podaj kod ICD-10 choroby, datę rozpoznania/podejrzenia i zachorowania, dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, adres) oraz zgłaszającego lekarza (imię, nazwisko, PWZ). Skreśl "podejrzenie" lub "rozpoznanie". Zaznacz podstawę rozpoznania i miejsca pobytu chorego. Dodatkowe informacje o szczepieniach, leczeniu i pobycie za granicą są ważne, ale mniej priorytetowe.

Dane

adres, adres lekarza/felczera, adres miejsca pobytu 1, adres miejsca pobytu 2, adres miejsca pobytu 3, adres miejsca pobytu 4, adres miejsca pobytu 5, adres miejsca pobytu 6, adres miejsca pobytu 7, adres miejsca zamieszkania 1, adres miejsca zamieszkania 2, adres miejsca zamieszkania 3, adres miejsca zamieszkania 4, adres miejsca zamieszkania 5, adres miejsca zamieszkania 6, adres miejsca zamieszkania 7, adres państwowego inspektora powiatowego/granicznego sanitarnego, adres), badania mikrobiologiczne, badania serologiczne, badanie molekularne, dane kontaktowe (telefon, data ostatniego szczepienia, data powrotu do rzeczypospolitej polskiej, data rozpoznania/podejrzenia, data urodzenia, data wyjazdu, data zachorowania/wystąpienia pierwszych objawów, gmina, identyfikator, imię, imię i nazwisko lekarza/felczera, imię ojca, imię ojca lekarza/felczera, informacja, inna, inne badania laboratoryjne, kod icd-10, liczba dawek, miejsce planowanej hospitalizacji, miejsce pobytu(-tów) za granicą, miejscowość, nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej, nazwisko, numer księgi rejestrowej, numer prawa wykonywania zawodu, objawy kliniczne, określenie słowne, powiat, przesłanki epidemiologiczne, resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego, sygnatura, symbol dokumentu, telefon lekarza/felczera, województwo