Zgoda na hospitalizację

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Wypełniając formularz "Zgoda na hospitalizację", koniecznie podaj dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, adres), opisz czynności medyczne (np. zabieg operacyjny) wraz z miejscem i powodami hospitalizacji. Wskaż oddział i cele hospitalizacji. Zaznacz, z jakimi informacjami pacjent się zapoznał (np. karta informacyjna). Podaj nazwę platformy dla oświadczeń i dane osoby upoważnionej. Na koniec wpisz miejscowość, datę, godzinę i złóż podpis. Priorytetem są dane pacjenta i opis czynności medycznych.

Dane

cel 1, cel 2, czynność, czynność medyczna 1, czynność medyczna 2, dane osoby odbierającej, dane osoby upoważnionej 1, dane osoby upoważnionej 2, dane pacjenta 1, dane pacjenta 2, data, dokument, godzina, informacja 1, informacja 2, kontakt 1, kontakt 2, miejsce, miejscowość, nazwa dokumentu, oddział, oświadczenie osoby odbierającej, platforma, podmiot, podpis pacjenta, powód 1, powód 2, powód 3, tytuł dokumentu, wartość 1, wartość 2