Zgoda na leczenie endodontyczne

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Wypełniając formularz zgody na leczenie endodontyczne, koniecznie podaj: dane pacjenta (imię, nazwisko, dane identyfikacyjne), numer/opis zęba, dane lekarza (stanowisko, imię, nazwisko), koszt zabiegu liczbowo i słownie. Opisz zabieg i zaznacz, w jaki sposób poinformowano pacjenta o jego przebiegu. Wymień możliwe powikłania i zobowiązania pacjenta po zabiegu. Potwierdź uzyskanie zgód pacjenta (np. na zdjęcia RTG) i zapoznanie się z informacjami o braku gwarancji sukcesu i możliwości odwołania zgody. Data, miejscowość i podpisy lekarza i pacjenta są niezbędne.

Dane

czynność, dane identyfikacyjne, data, dodatkowe informacje, dodatkowe informacje o kosztach, forma udzielenia informacji 1, forma udzielenia informacji 2, forma udzielenia informacji 3, imię, informacja dla pacjenta - specyficzna dla zabiegu, informacja o braku gwarancji, informacja o zabiegu 1, informacja o zabiegu 2, informacja o zabiegu 3, informacja o zabiegu 4, informacje o alternatywach, koszt zabiegu/leczenia, kwota, miejscowość, możliwość zmian w trakcie zabiegu, nazwa zabiegu, nazwisko, numer/opis, osoba/podmiot, oświadczenie pacjenta - specyficzne dla zabiegu, pieczątka, podsumowanie i podstawa prawna wyrażenia zgody, powikłanie a, powikłanie b, powikłanie c, powikłanie d, powikłanie e, powikłanie f, powikłanie g, powikłanie h, powikłanie i, powikłanie j, powikłanie k, powikłanie l, powikłanie m, powikłanie n, powikłanie o, powikłanie p, powikłanie q, powikłanie r, stanowisko, warunki odwołania zgody, wyjątki w kosztach, załącznik 1, załącznik 2, zgody pacjenta, zobowiązania pacjenta, zobowiązanie pacjenta