Zgoda na zabieg ekstrakcji zęba

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Wypełniając zgodę na ekstrakcję zęba, koniecznie podaj: imię, nazwisko, dane identyfikacyjne, numer zęba do usunięcia, informacje zdrowotne (leki, alergie) lub "brak", podpis. Priorytetowo opisz stan zdrowia, leki, alergie. Uzupełnij też dane lekarza, datę i miejscowość. Zaznacz czy znasz ryzyko i przeczytałeś pouczenia. Podpis lekarza jest niezbędny. Jeśli jesteś niepełnoletni, podpisuje rodzic/opiekun.

Dane

cel_zgody, dane_identyfikacyjne, data, dodatkowe_informacje_o_ryzyku, dokument_1, dokument_2, dokument_3, imię, informacja_o_kosztach, informacja_o_rtg, informacje_dodatkowe, informacje_o_higienie, informacje_o_nałogach, informacje_zdrowotne, klauzula_o_możliwości_zmiany_koncepcji_leczenia, miejscowość, nazwisko, opis_zabiegu, podpis_lekarza, podpis_pacjenta, podpis_pacjenta_16, podstawa_prawna, rodzaj_dokumentacji, standardowa_klauzula_o_zrozumieniu_informacji_i_możliwości_zadawania_pytań, szczegółowy_opis_zabiegu_i_ryzyka, warunki_zabiegu, wymienienie_konsekwencji, wymienienie_powikłań, zalecenie_1, zalecenie_2, zalecenie_3, zalecenie_4, zalecenie_5, zalecenie_6, zalecenie_7, zalecenie_8, załącznik_1, załącznik_2, zobowiązania_pacjenta