Zgoda na zabieg resekcji wierzchołka korzenia zęba

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Wypełnij formularz swoimi danymi: imię, nazwisko, PESEL, data, miejscowość. Koniecznie opisz stan zdrowia, leki, przeciwwskazania. Wskaż rodzaj znieczulenia, opis zabiegu i leczenia. Podaj dane lekarza. Zaznacz zgody na zdjęcia, ankietę. Potwierdź przeczytanie i podpisz każdą stronę. Podpis lekarza i świadka jest niezbędny. Cena i sygnatura zdjęcia RTG są ważne.

Dane

data, data zdjęcia rtg, imię, imię lekarza, kwota, lista konsekwencji, lista powikłań, miejscowość, nazwisko, nazwisko lekarza, opis leczenia, opis zabiegu, pesel/identyfikator, pieczątka/podpis lekarza, podpis pacjenta, podpis świadka/personelu, przeciwwskazania, przepisy prawne, rodzaj znieczulenia, sygnatura, zalecenia przed zabiegiem