Orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej

Prawo

praca

Kategoria

orzeczenie

Instrukcja

Wypełnij dane jednostki orzeczniczej, tytuł dokumentu i sygnaturę. Priorytetowo podaj dane pacjenta: imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia, PESEL i adres (dwukrotnie). Koniecznie wpisz dane pracodawcy: nazwę, adres, REGON/NIP, stanowisko i czynniki szkodliwe. Określ okres wystawienia i nazwę choroby. Szczegółowo opisz chorobę i treść orzeczenia, a także uzasadnienie. Podaj datę i podpis. Wypełnij pouczenie o odwołaniu (2 punkty) i wskaż odbiorców kopii.

Dane

adres, czynniki szkodliwe, data, data urodzenia, firma, imię, informacja o odwołaniu - punkt 1, informacja o odwołaniu - punkt 2, instytucja/osoba 1, instytucja/osoba 2, instytucja/osoba 3, instytucja/osoba 4, miejsce urodzenia, nazwa choroby, nazwa dokumentu, nazwa i adres jednostki orzeczniczej, nazwisko, okres wystawienia, pesel, podpis lekarza/osoby upoważnionej, podtytuł dokumentu, regon/nip, stanowisko, sygnatura, treść dotycząca choroby/orzeczenia, uzasadnienie