Karta wypadku

Prawo

praca

Kategoria

protokół

Instrukcja

Wypełniając kartę wypadku, KONIECZNIE podaj dane poszkodowanego (imię, nazwisko, PESEL, adres) i opisz wypadek (okoliczności, przyczyny, czas, miejsce, rodzaj urazu). W przypadku płatnika składek, wpisz nazwę firmy, adres, NIP, REGON i PESEL. Priorytetowo opisz wypadek i dane poszkodowanego. Podaj datę i miejsce urodzenia poszkodowanego, tytuł jego ubezpieczenia oraz datę i miejsce wypadku. Wskaż świadków i określ, czy wypadek był przy pracy, uzasadniając odpowiedź. Zaznacz, czy poszkodowany był pod wpływem alkoholu lub narkotyków. Podpisz kartę i podaj datę sporządzenia. Dołącz załączniki, jeśli istnieją.

Dane

adres, data, data sporządzenia, data zgłoszenia, firma, imię, lista załączników, miejsce, nazwisko, nip, opis przeszkód / nie było, opis wypadku, pesel, regon, stwierdzono / nie stwierdzono, sygnatura, tytuł ubezpieczenia, uzasadnienie