Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Prawo

praca

Kategoria

protokół

Instrukcja

Wypełnij protokół wypadku, zaczynając od numeru i roku. Priorytetowo uzupełnij dane pracodawcy (nazwa, adres, NIP, REGON) i poszkodowanego (dane osobowe, stanowisko). Dokładnie opisz okoliczności, przyczyny i skutki wypadku. Określ rodzaj wypadku i uzasadnij. Wpisz wnioski i zalecenia. Zbierz podpisy członków komisji i poszkodowanego/rodziny. Zatwierdź protokół i potwierdź odbiór. Pamiętaj o pouczeniu i załącznikach. Jeśli protokół sporządzono po 14 dniach, wyjaśnij opóźnienie.

Dane

adres_firmy, adres_sądu, adres_zamieszkania, data_doręczenia, data_koniec, data_początek, data_podpisu, data_sporządzenia_protokołu, data_urodzenia, data_wypadku, data_zatwierdzenia, data_zgłoszenia, godzina_wypadku, imię, inne_dane_poszkodowanego, inne_dane_pracodawcy, miejsce_urodzenia, nazwa_firmy, nazwisko, nip, numer_artykułu, numer_protokołu, opis_naruszenia_przepisów_przez_poszkodowanego, opis_nieprzestrzegania_przepisów_przez_pracodawcę, opis_okoliczności, opis_przeszkód, opis_skutków_wypadku, opis_stanu_nietrzeźwości_lub_użycia_środków_odurzających, pesel, pesel/inny_numer_identyfikacyjny, podpis_członek_1, podpis_członek_2, podpis_odbierającego, podpis_osoby_zatwierdzającej, podpis_poszkodowanego/członka_rodziny, przyczyna_1, przyczyna_2, regon, rodzaj_wypadku, rok, stanowisko, stanowisko/funkcja, tak/nie, uzasadnienie, wnioski_i_zalecenia, wykaz_załączników, wypadek_przy_pracy/traktowany_na_równi_z_wypadkiem_przy_pracy