Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek DRUKOWANYMI literami, czarnym/niebieskim długopisem. Podaj PESEL, imię, nazwisko, adres i telefon. Koniecznie określ nazwę wyrobu medycznego i instytucję, do której kierujesz wniosek. Jeśli dotyczy, zaznacz wypadek przy pracy (z datą) lub chorobę zawodową (z datą decyzji). Wybierz sposób otrzymania należności. Zaznacz załączniki, podpisz i podaj datę.

Dane

adres, adres internetowy, data, data decyzji państwowego inspektora sanitarnego, data wypadku przy pracy, imię, informacje o wydawcy, instytucja, nazwa wyrobu medycznego, nazwisko, numer dokumentu, pesel, podpis, rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, telefon