Wniosek o świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracy

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wniosek o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy: Koniecznie wypełnij: dane osobowe (nazwisko, imię, data urodzenia, PESEL), nazwę i adres instytucji, do której składasz wniosek, cel wniosku (np. przyznanie świadczeń), okres i przyczynę niezdolności do pracy. Dołącz zaświadczenie lekarskie i opinię lekarza orzecznika. Priorytet: dane osobowe, okres niezdolności do pracy, zaświadczenie lekarskie. Jeśli wniosek dotyczy wypadku, opisz go i dołącz protokół i dokumentację. Zaznacz zgodę lub brak zgody na zapewnienie świadczeń. Podpisz wniosek i podaj datę.

Dane

adres, brak zgody na zapewnienie świadczeń, cel dokumentu, data, dodatkowa dokumentacja, dodatkowe informacje, firma, firma/instytucja, imię, informacja o przedłużeniu niezdolności do pracy, nazwisko, numer identyfikacyjny instytucji, odnośniki do innych dokumentów, okres, opinia lekarza orzecznika, pesel, pieczęć, protokół z wypadku, przyczyna, przyczyny niespełnienia warunków, sygnatura, szczególne okoliczności, zaświadczenie lekarskie, zgoda na zapewnienie świadczeń