Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego

Prawo

praca

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Wypełnij wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego. Koniecznie podaj datę i miejsce wypełnienia, datę wypadku, dane poszkodowanego (imię, nazwisko, datę urodzenia, adres, stanowisko), miejsce i godzinę wypadku, opis urazu i okoliczności. Ważne: liczba dni niezdolności do pracy, dane świadków i osoby udzielającej pierwszej pomocy, dane zgłaszającego.

Dane

adres, adres świadka 1, adres świadka 2, adres świadka 3, data, data rozpoczęcia niezdolności, data urodzenia, data zakończenia niezdolności, funkcja zgłaszającego, godzina rozpoczęcia pracy, godzina zakończenia pracy, godzina zdarzenia, imię, imię i nazwisko osoby udzielającej pierwszej pomocy, imię i nazwisko zgłaszającego, imię i nazwisko świadka 1, imię i nazwisko świadka 2, imię i nazwisko świadka 3, imię ojca, liczba, miejsce urodzenia, miejsce wypadku, miejscowość, nazwisko, opis urazu, opis wypadku, stanowisko