Niebieska Karta C Wzór Formularza Weryfikacyjnego

Prawo

rodzinne

Kategoria

formularz

Instrukcja

Wypełniając "Niebieską Kartę C - Formularz Weryfikacyjny" najpierw wpisz nazwę dokumentu, numer załącznika i nazwę karty ("Niebieska Karta"). Podaj miejscowość i datę. Sekcje I-III dotyczą danych osoby doznającej i stosującej przemoc - zaktualizuj je, jeśli się zmieniły. W sekcji IV określ poczucie bezpieczeństwa osób doznających przemocy (TAK/NIE). Opisz aktualną sytuację osoby doznającej przemocy (sekcja V) i małoletnich w rodzinie (sekcja VI). Koniecznie uwzględnij plan pomocy (sekcja VII) i jego ocenę (sekcje VIII i IX). Zaznacz ewentualne nowe zdarzenia przemocy (sekcja X). Na koniec podpisz dokument. Priorytetem są dane osobowe, opis sytuacji i plan pomocy.

Dane

adres, dane dodatkowe, data, gmina, imię, instytucja, kod pocztowy, litera, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwa karty, nazwisko, numer domu, numer punktu, numer załącznika, okres, pesel, podpis, przepis prawny, relacja, stanowisko, sygnatura, telefon, ulica, wiek, województwo, wolne pole tekstowe