Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Prawo

rodzinne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek DRUKOWANYMI literami. Podaj swoje dane (imię, nazwisko, PESEL, adres, telefon, email, stan cywilny) oraz dane osoby wymagającej opieki (imię, nazwisko, PESEL, adres). Określ pokrewieństwo z tą osobą. Wpisz datę rozpoczęcia i zakończenia okresu zasiłkowego (od 1 listopada do 31 października). Podaj nazwę i adres MOPS-u (czterokrotnie). Opisz powody ubiegania się o zasiłek. Podpisz wniosek i pouczenie z datą. W razie potrzeby dołącz załącznik Z-15 dla pozostałych członków rodziny.

Dane

adres, adres osoby wymagającej opieki, data, data podpisania pouczenia, data złożenia wniosku, email, imię, imię członka rodziny, imię osoby wymagającej opieki, nazwisko, nazwisko członka rodziny, nazwisko osoby wymagającej opieki, numer identyfikacyjny, numer identyfikacyjny członka rodziny, numer identyfikacyjny osoby wymagającej opieki, obywatelstwo, obywatelstwo osoby wymagającej opieki, okres, podpis, podpis pouczenia, pokrewieństwo, pokrewieństwo członka rodziny, stan cywilny, sygnatura, telefon, telefon osoby wymagającej opieki, treść