Decyzja o zmianie nazwiska

ul. Kwiatowa 1234-500 Zakopane

ul. Kwiatowa 12, Zakopane, 22.03.2024 r.

Znak: USC-Z/2024/03/123

DECYZJA

Na podstawie art. 9 ust. 1, art. 4 ust. 1 pkt w związku z art. 3 pkt 2 i art. 12 ustawy z 17.10.2008 r. o zmianie imienia i nazwiska (Dz. U. z 2021 r. poz. 1988), art. 9 ustawy z 28.11.2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 709) oraz art. 104 i art. 107 ustawy z 14.06.1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735) - dalej k.p.a.,

na wniosek Anna Nowak, zam. ul. Słoneczna 2, 34-500 Zakopane,

KierownikUrzędu Stanu Cywilnego w Zakopanem

Zmienia nazwisko wnioskodawcy/czyni Anna Nowak, córki Jana i Marii urodzonej dnia 15.05.1990 r. w Krakowie na nazwisko: "Kowalska".

Na podstawie art. 107 § 4 k.p.a. odstąpiono od uzasadnienia decyzji, gdyż uwzględnia ona w całości żądanie strony.

Opłatę skarbową za wydanie decyzji w wysokości 17 zł uiszczono w dniu 20.03.2024 r. na rachunek bankowy Urzędu Miasta Zakopane nr 12345678901234567890123456 /w kasie Urzędu Miasta Zakopane, nr dowodu wpłaty 123/2024.

Pieczęć urzędowa

...........................................................................................Podpis z podaniem Jan Kowalski oraz Inspektor ds. administracyjnychpracownika organu upoważnionego do wydania decyzji

Pouczenie

Od niniejszej decyzji przysługuje stronie odwołanie do Wojewody Małopolskiego w Krakowie. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w Zakopanem w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.

W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna. Nie jest możliwe skuteczne cofnięcie oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania.