Formularz rejestracji osoby w KSIP

Załącznik nr 3

     WZÓR FORMULARZA REJESTRACYJNEGO „KSIP – REJESTRACJA OSOBY, O KTÓREJ MOWA W ART. 10 UST. 1

                USTAWY Z DNIA 10 CZERWCA 2016 R. O DZIAŁANIACH ANTYTERRORYSTYCZNYCH”

Warszawa, 22.08.2024

Komenda Miejska Policji w Warszawie

KSIP – REJESTRACJA OSOBY, O KTÓREJ MOWA W ART. 10 UST. 1 USTAWY Z DNIA 10 CZERWCA 2016 R.

O DZIAŁANIACH ANTYTERRORYSTYCZNYCH

ⓘDopuszcza się wypełnienie formularza w formie papierowej lub elektronicznej. W przypadku wypełnienia formularza w formie elektronicznej należy podpisać go własnoręcznie.

KMP/1234/2024

       rejestracja*

555-123-456

KMP/1234/2024

Komenda Miejska Policji w Warszawie

Dane dotyczące osoby podlegającej rejestracji/aktualizacji:

Kowalski Jan

Jan Maria 12.03.1990

Miejsce urodzenia:

Kraków

Obywatelstwa:

Polska od 12.03.1990 do dziś

Niemcy od 01.01.2015 do dziś

Kraków

Płeć*:      ☐ mężczyzna            ☐ kobieta            ☐ nieokreślona

Jan 12.03.1990

Maria 12.03.1990

Dokumenty posiadane przez osobę, na podstawie których ustalono tożsamość tej osoby lub którymi się ona posługuje:

I.   Jan KMP/4321/2020

Jan Komenda Miejska Policji w Krakowie 10.10.2020

12.03.1990 Kraków

II. Jan KMP/5678/2022

Jan Komenda Miejska Policji w Krakowie 12.12.2022

15.05.1995 Wrocław

Jan

Adres zamieszkania/pobytu:

I.   10.10.2020 Jan

ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa, mazowieckie, Warszawa

Warszawa

Warszawa

II. 12.12.2022 Jan

ul. Krakowska 2, 30-002 Kraków, małopolskie, Kraków

Kraków

Kraków

* Należy zaznaczyć krzyżykiem właściwe pole.

** W przypadku adresu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej należy wpisać także nazwę województwa i powiatu.

str. 1/3

Adresy poczty elektronicznej:

[email protected]

Inne adresy:

15.05.1995 Jan

ul. Wrocławska 3, 50-003 Wrocław, dolnośląskie, Wrocław

Wrocław

Wrocław

Uwagi/dyspozycje organu co do osoby podlegającej rejestracji:

Brak uwag.

Powód pobrania obrazów linii papilarnych / utrwalenia wizerunku / pobrania materiału biologicznego*:

 art. 10 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o działaniach antyterrorystycznych

 – istnieje wątpliwość co do tożsamości osoby

Jan

Jan

Jan

w związku z kwalifikacją Jan

Rejestracja*:

 rysopisu / opisu wizerunku

 zdjęcia osoby / utrwalenia wizerunku

 daktyloskopowania

 pobrania materiału biologicznego / wymazu DNA

10.10.2024                                   ORY

Kolor oczu*: ☐ brak ☐ nieznane ☐ ciemne ☐ jasne ☐ inne

Jan

Cechy rysopisowe***:

Wzrost: 180 cm, Budowa ciała: szczelna

Dodatkowe cechy i znaki szczególne ze wskazaniem miejsca – opis:

Blizna na lewym policzku.

*  Należy zaznaczyć krzyżykiem właściwe pole.

** W przypadku adresu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej należy wpisać także nazwę województwa i powiatu.

*** Cechy rysopisowe sporządza się zgodnie z wykazem, o którym mowa w § 8 ust. 5 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2016 r. w sprawie pobierania

    i przekazywania obrazów linii papilarnych i materiału biologicznego oraz utrwalania i przekazywania wizerunku twarzy osoby niebędącej obywatelem

    Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 1102 oraz z 2024 r. poz. 1582).

str. 2/3

Daktyloskopowanie:

11.11.2023 Warszawa

KMP/7890/2023                     ODA

KMP/7890/2023

Pobranie materiału biologicznego (wymazu DNA):

12.12.2023 Warszawa

KMP/9012/2023

Jan                                                         OGE

Jan

Wykonanie zdjęcia / utrwalenia wizerunku:

13.01.2024 Warszawa

Jan

Jan

      OZD

      OZD

      OZD

      OZD

      OZD

Komenda Miejska Policji w Warszawie

Komenda Miejska Policji w Warszawie

Komenda Miejska Policji w Warszawie

Jan

Jan

KMP/0000/2024

14.02.2024

Załącznik nr 3

Komenda Miejska Policji w Warszawie

str. 3/3