Wniosek o wydanie lub wymianę polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12.03.2018 (Dz. U. poz. 500)

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE LUB WYMIANĘ POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA

.................................................................................... ................................................................................. / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / jour / день (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’organe qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку) (Warszawa i 24.07.2024 złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 i 9 / Prior to filling the application please familiarise the instruction with the notes on page 8 and 9 / Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 8 et 9 / Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 8 и 9

Wniosek wypełnia się w języku polskim / The application should be filled in Polish language / La demande doit être remplie en langue polonaise / Заявка заполняется на польском языке

Fotografia / Photo / Photo / Фото (35 mm × 45 mm)

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ* POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA / APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OF POLISH TRAVEL DOCUMENT FOR FOREIGNER / DEMANDE DE DÉLIVRANCE* / DE REMPLACER* D’UN DOCUMENT DE VOYAGE POLONAIS POUR UN ÉTRANGER / ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ* / ЗАМЕНУ* ПОЛЬСКОГО ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНTA ДЛЯ ИНОСТРАНЦА

(* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer la mention inutile / * ненужное вычеркнуть)

do / to / à / к Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée) / (название органа к которому составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEÉS DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: Kowalski

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущие фамилии: Nowak

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: Malinowski

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя (имена): Józef

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: Stanisław

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: Anna

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: 15.05.1990 / / 9. Płeć / Sex / Sexe / Пол: M

rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / jour / день

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения: Kijów

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation) / Страна рождения (название государства): Ukraina

12. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité / Гражданство: Ukraińskie

13. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение: Żonaty

14. Rysopis / Description / Signalement / Словесный портрет:

Wzrost / Height / Taille / Рост: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы: Blizna na lewym policzku

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) / Contact phone number (not required) / Numéro de téléphone pour le contact (facultatif) / Номер контактного телефона (необязательно) +48 123 456 789

B. TOWARZYSZĄCY CUDZOZIEMCOWI JEGO DZIECI LUB INNI MAŁOLETNI ZNAJDUJĄCY SIĘ POD JEGO OPIEKĄ / CHILDREN ACCOMPANYING A FOREIGNER OR OTHER MINORS UNDER HIS/HER CARE / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES MINEURES QUI ACCOMPAGNENT L’ETRANGER ET SE TROUVENT SOUS SA PROTECTION / СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ИНОСТРАНЦА ДЕТИ ИЛИ ДРУГИЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ, НАХОДЯЩИЕСЯ ПОД ЕГО ПРИСМОТРОМ

Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prénom (prénoms) et nom / Имя (имена) и фамилия Anna Kowalska Płeć / Sex / Sexe / Пол Data / kraj, miejsce urodzenia / Date / country, place of birth / Date / pays de naissance, lieu de naissance / Дата / страна, место рождения 01.01.2010 Polska, Warszawa Stopień pokrewieństwa / Degree of relationship / Degré de parenté / Степень родства Córka

C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULÉ POUR UN SÉJOUR FIXE OU UN SÉJOUR TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / АДРЕС ПРОПИСКИ ПОСТОЯННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЛИ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ БОЛЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: Mazowieckie

2. Powiat / District / District / Повет: Warszawski

3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: Warszawa

4. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: Warszawa

5. Ulica / Street / Rue / Улица: Marszałkowska

6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 12 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 34

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: 00-001 -

D. INFORMACJE ISTOTNE DLA WYDANIA POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA / IMPORTANT INFORMATION FOR ISSUING A POLISH TRAVEL DOCUMENT FOR A FOREIGNER / INFORMATIONS RELATIVES À LA DÉLIVRANCE DU DOCUMENT DE VOYAGE POLONAIS POUR UN ÉTRANGER / ИНФОРМАЦИЯ, СУЩЕСТВЕННАЯ ДЛЯ ВЫДАЧИ ПОЛЬСКОГО ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНTA ДЛЯ ИНОСТРАНЦА

UWAGA! Część D1 wypełnia się w przypadku występowania z wnioskiem o wydanie polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca na podstawie art. 252 ustawy z dnia 12 lipca 2017 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 1716, 1923 i 2278)

D1. INFORMACJE O AKTUALNYM POBYCIE W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / INFORMATION ON A CURRENT RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND / INFORMATIONS SUR LE SÉJOUR ACTUEL EN RÉPUBLIQUE DE POLOGNE / ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕБЫВАНИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ В РЕСПУБЛИКЕ ПОЛЬША

Posiadam: / I possess: / J’ai: / Имею: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

X zezwolenie na pobyt stały / permanent residence permit / permis de résidence permanente / разрешение на постоянное пребывание

wydane przez: / issued by: / délivrée par: / выданное: Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie (nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’organe) / (название органа)

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: 10.01.2020

Karta pobytu / Residence card / Carte de séjour / Вид на жительство: ASD123456

Seria / Series / Série / Серия: ASD Numer / Number / Numéro / Номер: 123456

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: 10.01.2020 Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: 10.01.2025

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом: Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie

UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ

Proszę o wydanie polskiego dokumentu podroży dla cudzoziemca / I request to issue Polish travel document for a foreigner / Je demande de me délivrer un document de voyage polonais pour un étranger / Прошу выдать польский проездной документ для иностранца (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

X utrata własnego dokumentu podróży i brak możliwości otrzymania nowego dokumentu podróży / loss of travel document, no possibility of obtaining a new travel document / perte de document de voyage et absence de possibilité d’obtenir un nouveau document de voyage / потеря собственного проездного документа и отсутствие возможности получения нового проездного документа

F. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

(podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature de la demandeur) / (подпись заявителя)

Podpis nie może wychodzić poza ramki. / The signature should be within the box. / La signature ne doit pas dépasser l’encadrement. / Подпись не должна выходить за границы рамки.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: 24.07.2024 (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

1. Uzasadnienie / Justification / Justification / Обоснование

2. Oświadczenie / Statement / Déclaration / Заявлениe

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I declare that all data provided in the application is true. / Je déclare que toutes les données contenues dans la demande correspondent à la vérité. / Заявляю, że wszystkie dane, содержащиеся в заявке, соответствуют правде.

Oświadczam, że uzyskanie przeze mnie innego dokumentu podróży nie jest możliwe. / I declare that it is not possible for me to acquire another travel document. / Je déclare que l’obtention d’un autre document de voyage est pour moi impossible. / Заявляю, что получение мной другого проездного документа невозможно.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: 24.07.2024 (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, position and signature of the person collecting the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя i nazwisko, должность и подпись лица, принимающего заявку: 24.07.2024 Anna Nowak, Inspektor (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИИ

1. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. All required fields should be completed. Il faut remplir toutes les cases demandées. Следует заполнить все требуемые поля.

2. Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach. The application should be completed legibly, in printed letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. Анкету нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.