Ankieta bezpieczeństwa osobowego

Prawo

administracyjne

Kategoria

kwestionariusz

Klucze

ankieta bezpieczeństwa osobowego, dane osobowe, informacje niejawne, prawo ochrony informacji, procedura sprawdzająca, zgoda na przetwarzanie danych

Ankieta bezpieczeństwa osobowego jest narzędziem służącym do zbierania informacji na temat świadomości pracowników dotyczącej zagrożeń oraz procedur bezpieczeństwa w miejscu pracy. Dokument ten pozwala ocenić stopień zaangażowania pracowników w kwestie związane z ochroną ich własnego bezpieczeństwa oraz identyfikację obszarów wymagających poprawy. Wypełnienie ankiety może przyczynić się do podniesienia świadomości pracowników oraz poprawy stanu bezpieczeństwa w miejscu pracy.

Załącznik 2a

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

miejsce

na aktualną

fotografię

4 x 3,5 cm

ANKIETA

BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

Niniejsza ankieta bezpieczeństwa osobowego wykorzystywana będzie zgodnie z ustawą na użytek zwy­kłego postępowania sprawdzającego w związku z upoważnieniem Jan (­i) do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę służbową, oznaczonych klauzulą „zastrzeżone”.

1. Osoba podlegająca sprawdzeniu:

    a. Nazwisko Kowalski

    b. Nazwiska poprzednie (również nazwisko rodowe) Nowak

    c. Imiona Jan

    d. Imiona poprzednie (w przypadku ich zmiany) Brak

    e. Data i miejsce urodzenia 12.03.1987 Warszawa

....................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234 Strona ­­­­/­­­­

Załącznik 2a

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

    f. Posiadane obywatelstwo Polska

    g. Posiadane uprzednio obywatelstwa Brak

    h. W przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać:

         – na jakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt

              uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa Jan Kowalski

         – data wydania -

         – numer i nazwa dokumentu -

         – wydany przez -

    i. Dowód osobisty: seria i numer ABC123456

                  wydany przez Urząd Miasta Warszawa

                  data wydania 12.03.2023

    j. Nr PESEL 87031212345

    k. Nr Identyfikacji Podatkowej (NIP) 1234567890

    l. Posiadany stopień wojskowy Brak

    ł. Seria i nr książeczki wojskowej Brak

         – wydana przez -

         – data wydania -

    m. Aktualne miejsce zamieszkania (zameldowania na pobyt stały)

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

    n. Aktualny adres pobytu czasowego (jeżeli inny niż w lit. m)

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

    o. Paszport: seria i nr ABC789456

         wydany przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji

         data ważności: 12.03.2033

....................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234 Strona ­­­­/­­­­

Załącznik 2a

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

    p. Aktualne miejsce pracy, służby:

       1. Firma A 1234567890

ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa 123456789

Specjalista ds. bezpieczeństwa 5000 zł

       2. Brak

- -

- -

    r. Dodatkowe źródła utrzymania/zarobkowania

         (dotyczy również dochodów otrzymywanych bez świadczenia pracy, np. renty zagranicznej, dywidendy od posiadanych papie­rów wartościowych, odsetek od lokat bankowych, zysków z obrotu akcjami na giełdzie, udziałów w funduszach powierniczych, dochodów z wynajmu nieruchomości, wygranych w grach losowych o wysokości przekraczającej trzykrotne średnie wynagro­dzenie w Polsce, honorariów za publikacje, działalność dydaktyczną, dochodów z realizacji umów zleconych itp.)

       1. Brak

- -

- -

       2. Brak

- -

- -

       3. Inne dochody Brak

2. Ojciec osoby sprawdzanej:

   a) Imię i nazwisko Stefan Kowalski

   b) Data i miejsce urodzenia 01.01.1960 Warszawa

....................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234 Strona ­­­­/­­­­

Załącznik 2a

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

   c) Obywatelstwo/Nr PESEL Polska 60010112345

3. Matka osoby sprawdzanej:

   a) Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe Anna Kowalska (Nowak)

   b) Data i miejsce urodzenia 02.02.1962 Warszawa

   c) Obywatelstwo/Nr PESEL Polska 62020212345

4. Czy i kiedy oraz przez jaki organ w ciągu ostatnich 10 lat był (­a) Pan (­i) karany (­a)? (Jeśli tak i nie na­stąpiło zatarcie skazania, proszę podać nazwę organu oraz określić, za popełnienie jakiego przestępstwa lub wykroczenia)

Brak

Brak

5. (a) Czy był (­a) Pan (­i) karany (­a) dyscyplinarnie za naruszenie przepisów o ochronie informacji nie­jawnych?

NIE

Jeśli tak, proszę podać nazwę organu prowadzącego postępowanie dyscyplinarne i określić, kiedy i za jakie naruszenie przepisów o ochronie informacji niejawnych:

Brak

Brak

      (b) Czy aktualnie toczy się wobec Pana (­i) postępowanie dyscyplinarne w związku z naruszeniem przepi­sów o ochronie informacji niejawnych?

NIE

Jeśli tak, proszę podać nazwę organu prowadzącego sprawę:

Brak

Brak

....................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234 Strona ­­­­/­­­­

Załącznik 2a

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

6. Czy aktualnie toczą się wobec Pana (­i) postępowania o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, o któ­rych Panu (­i) wiadomo?

Brak

Brak

7. Czy kiedykolwiek był (­a) Pan (­i) upoważniony (­a) do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub w innym państwie? Jeśli tak, proszę podać następujące dane:

Brak - Państwo - -

8. Posiadane wykształcenie i tytuły zawodowe lub naukowe:

Wyższe, mgr inż. Informatyki

....................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234 Strona ­­­­/­­­­

Załącznik 2a

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Oświadczam, iż wypełniłem (­am) ankietę osobiście, zgodnie ze swoją wiedzą, swiadom (­a), że każde fałszywe stwierdzenie lub pominięcie istotnego faktu będzie wystarczającym powodem do wstrzymania postępowania sprawdzającego i może stanowić podstawę odmowy wydania mi poświadczenia bezpieczeństwa.

Oświadczam, że zgadzam się na przeprowadzenie wobec mnie postępowania sprawdzającego we­dług przepisów ustawy z dnia 05.08.2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 05.09.2010 r. Nr 182, poz. 1228) oraz stosownie do art. 23 pkt 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 17.07.2002 r. Nr 101, poz. 926, z póź. zm.); wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu art. 7 pkt 1 tej ustawy, moich danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających w tym zakresie z wymienionej ustawy o ochronie informacji niejawnych.

Liczba stron stanowiących załączniki do ankiety:

Podpis osoby wypełniającej ankietę dla celów postępowania sprawdzającego

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

24.07.2024

Podpis i pieczątka

(czytelny podpis i pieczęć kierownika jednostki organizacyjnej oraz pełnomocnika ochrony)

ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa

24.07.2024

....................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234 Strona ­­­­/­­­­

Załącznik 2a

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Wykonano w egzemplarzu pojedynczym dla potrzeb postępowania sprawdzającego

Sporządził:

Wykonał:

....................................................

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234 Strona ­­­­/­­­­

Ankieta bezpieczeństwa osobowego stanowi ważne narzędzie pozwalające na ocenę świadomości pracowników w zakresie bezpieczeństwa osobistego. Poprawienie świadomości pracowników w temacie bezpieczeństwa może przyczynić się do redukcji wypadków i incydentów w miejscu pracy, co wpłynie pozytywnie na efektywność działań oraz atmosferę w firmie. Regularne przeprowadzanie ankiet bezpieczeństwa osobowego to kluczowy element programu bhp w każdej organizacji.