Uproszczona oferta realizacji zadania publicznego

ubliczne o z dnia 2023-10-27 . (poz. 1234)

 

 

 

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

 

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.

 

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,do którego jest adresowana oferta                                     1)

2. Rodzaj zadania publicznego

 

II. Dane oferenta(-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu

Stowarzyszenie "Pomocna Dłoń" Stowarzyszenie 0000123456 ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa www.pomocnadlon.pl ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa [email protected] 123-456-789

 

2. Dane osoby upoważnionej do składaniawyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko,numer telefonu, adres poczty elektronicznej)

Jan Kowalski 123-456-789 [email protected]

 

III. Zakres rzeczowy zadania publicznego

1. Tytuł zadania publicznego                               2) Data Data

2. Termin realizacji zadania publicznego                   rozpoczęcia 2024-01-01 zakończenia 2024-03-31

3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji)

ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa

 

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego          Planowany poziom osiągnięcia Sposób monitorowania rezultatów / źródło                                   Nazwa rezultatu rezultatów (wartość informacji o osiągnięciu wskaźnika                                                              docelowa)

5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą wykorzystane w realizacji zadania

 

IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego

                 Lp.              Rodzaj kosztu    Wartość Z dotacji Z innych                                          PLN źródeł

1. Koszt 1

2. Koszt 2

3. Koszt 3

4. Koszt 4

5. Koszt 5

Suma wszystkich kosztów realizacji zadania

V. Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);

2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;

3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;

4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;

5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją*;

6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

7) w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

................................................................. Data 2023-11-15

.................................................................

.................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisyosób upoważnionych do składania oświadczeńwoli w imieniu oferentów)