Orzeczenie psychologiczne o posiadaniu broni

Załącznik nr 41)

WZÓR

ul. Kwiatowa 1200-123 Warszawa(nazwa i adres podmiotu, w którymprzeprowadzane jest badanie psychologiczne)

OrZECZENIE PSYCHOLOGICZNE nr 2023/123

Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z art. 15a ust. 1, 3 i 4w związku z art. 15g ust. 1 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2020 r.poz. 955)

stwierdzam, że:

PanJan Kowalski(imię i nazwisko)numer 90123456789zamieszkałyul. Słoneczna 23/480-222 Gdańsk

1) nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 21 maja 1999 r.o broni i amunicji i może dysponować bronią;

Warszawa, 2023-10-27                                               Anna Nowak(miejscowość, data)                                               (podpis i oznaczenie psychologa                                               upoważnionego)

Pouczenie:1. Wnoszenie odwołania:

1) odwołanie od orzeczenia psychologicznego wnosi się na piśmie;2) odwołanie przysługuje osobom, o których mowa w art. 15 ust. 3, 4 i 5 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji, oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby;3) odwołanie wraz z jego uzasadnieniem wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia, za pośrednictwem psychologa, który wydał orzeczenie, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są: a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej;4) psycholog, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wraz z dokumentacją badań do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania;5) badanie w trybie odwołania przeprowadza się w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania;6) koszty badania psychologicznego ponosi odwołujący się.

2. Orzeczenie psychologiczne wydane w trybie odwołania jest ostateczne.

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

***) Skreślić w przypadku orzeczenia psychologicznego wydanego w trybie odwoławczym.

****) Oznaczenie psychologa upoważnionego w formie pieczęci albo nadruku obejmuje Anna Nowak psychologa, numer wpisu do rejestru psychologów upoważnionych prowadzonego przez komendanta wojewódzkiego Policji.