Oświadczenie lustracyjne

ŚCIŚLE TAJNE(po wypełnieniu)egz. pojedynczy

Część A

Ja Anna Kowalska syn/córka Jan

urodzony/urodzona 12.03.1978

zamieszkały/zamieszkała ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

legitymujący się/legitymująca się 78031200000

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznejRadna

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2021 r. poz. 1633), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

Warszawa, 15.10.2023 (podpis)

ŚCIŚLE TAJNE(po wypełnieniu)egz. pojedynczy

Ja Jan Nowak syn/córka Stefan

urodzony/urodzona 01.05.1962

zamieszkały/zamieszkała ul. Słoneczna 2, 10-000 Kraków

legitymujący się/legitymująca się 62050100000

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznejDyrektor Szkoły

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę, byłem/byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

Kraków, 20.10.2023 (podpis)

ŚCIŚLE TAJNE(po wypełnieniu)egz. pojedynczy

Część B

Lp. Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 Funkcja Data podjęcia ustawy z dnia 18 października 2006 r. i zakończenia pracy, służby o ujawnianiu informacji o dokumentach organów lub współpracy bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów

1. Ministerstwo Bezpieczeństwa Publicznego Oficer 1980-1985

Dodatkowo wyjaśniam:

Zatrudniony w Wydziale III

Zajmowałem się inwigilacją

Odszedłem na własną prośbę

Nie brałem udziału w represjach

Nie byłem karany

Kraków, 20.10.2023 (podpis)

___________________* Właściwe podkreślić.** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów.

Wykonano w egz. pojedynczymSporządził/Wykonał: