Oświadczenie mieszkaniowe

............................................................................................................

(mł. asp. Jan Kowalski Jan)

............................................................................................................

(Kierownik Działu Logistyki)

............................................................................................................

(15.03.2024)

............................................................................................................

(Wydział ds. Przeciwdziałania Zagrożeniom Cybernetycznym)

............................................................................................................

(505-505-505)

OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE

do ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego* - za brak lokalu mieszkalnego* oraz jego wysokości

Oświadczam, że od dnia 01.01.2023 zajmuję lokal mieszkalny - nie posiadam w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej lokalu mieszkalnego (w tym lokalu mieszkalnego udostępnionego przez organ administracji rządowej w celu całkowitego lub częściowego zaspokojenia potrzeb mieszkaniowych) lub domu*:

**

                                                                Adres i tytuł prawny do zajmowanego lokalu Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego lub domu                                                 mieszkalnego lub domu oraz osoba, której ten tytuł                                                                                                       przysługuje

a) lokal mieszkalny otrzymany na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale, będący w dyspozycji Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej*

b) spółdzielczy lokal mieszkalny lub dom*

c) lokal mieszkalny lub dom stanowiący odrębną nieruchomość*

d) lokal mieszkalny na podstawie umowy najmu*

*** wraz z pozostającymi ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionymi członkami rodziny:

Lp.    Imię i nazwisko            Stopień pokrewieństwa      Data urodzenia    Stan cywilny      Data zawarcia związku małżeńskiego/ rozwodu                 Nazwa szkoły dziecka (jeżeli ukończyło 18. rok życia)

1                    Właściciel

2    Anna Kowalska          Żona             12.05.1987      Zamężna         20.08.2010                   -

3    Piotr Kowalski         Syn               05.09.2012      Kawaler          -                      Szkoła Podstawowa nr 1 w Warszawie

4    Maria Kowalska        Córka             21.12.2015      Panna           -                      -

5    -                                    -                   -             -                   -            -

6    -                                    -                   -             -                   -            -

7    -                                    -                   -             -                   -            -

** Normy zaludnienia przysługujące funkcjonariuszowi dodatkowo z innego tytułu:

1. 5 m² z tytułu posiadania dziecka niepełnosprawnego

2. - z tytułu -

3. - z tytułu -

** Dzieci wymienione pod lp. 2, 3 tabeli pozostają na moim utrzymaniu i przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy.*

** Rodzice wymienieni pod lp. - tabeli są na moim wyłącznym utrzymaniu* – ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.

** Czy wnioskodawca pobiera równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

** Czy wnioskodawca lub jego małżonek pobiera równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

** Czy wnioskodawca lub jego małżonek wynajmuje lub podnajmuje w całości lub części zajmowany lokal mieszkalny lub dom?

Nie

**** Czy wnioskodawca lub któryś z członków jego rodziny posiada lokal mieszkalny (w tym lokal mieszkalny udostępniony przez organ administracji rządowej w celu całkowitego lub częściowego zaspokojenia potrzeb mieszkaniowych) lub dom w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej?

Nie

**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek, w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej, zrzekł się lub utracił prawo do zajmowania posiadanego dotychczas: 1) lokalu mieszkalnego otrzymanego na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale; 2) lokalu mieszkalnego lub domu: a) uzyskanego na warunkach spółdzielczego lokatorskiego lub własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego lub domu, b) wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy lub innej jednostki samorządu terytorialnego albo towarzystwa budownictwa społecznego, c) stanowiącego własność Skarbu Państwa lub państwowej osoby prawnej?

Nie

**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek wypowiedział umowę najmu zajmowanego dotychczas lokalu mieszkalnego lub domu, o którym mowa w pkt 2 poprzedniego pytania?

Nie

**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek zbył lub uczynił przedmiotem umowy darowizny lokal mieszkalny lub dom stanowiący odrębną nieruchomość, lub spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego lub domu?

Nie

**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek będący funkcjonariuszem odmówił przyjęcia lokalu mieszkalnego odpowiadającego przysługującym normom zaludnienia i znajdującego się w stanie sanitarnym i technicznym umożliwiającym zamieszkanie?

Nie

**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek otrzymał pomoc finansową na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

**** Czy wnioskodawca pobiera równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek pobiera równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić Szefa Służby Kontrwywiadu Wojskowego lub upoważnionego przez niego funkcjonariusza o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienie do otrzymania równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego* - za brak lokalu mieszkalnego* albo na jego wysokość.

Prawdziwość powyższych danych według stanu na dzień 31.12.2023 r. potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Warszawa, 15.03.2024                                                                        ...............

______* Niepotrzebne skreślić.** Wypełnia tylko funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego.*** Wypełnia funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego oraz funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego.**** Wypełnia tylko funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego.