Sprawozdanie z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 4 USTAWY Z DNIA 24 kwietnia 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKUPUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450 I 650)

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.

Rodzaj sprawozdania Częściowe* / Końcowe

Okres, za jaki jest składane sprawozdanie I kwartał 2024

Tytuł zadania publicznego Warsztaty ceramiczne dla seniorów

Nazwa Zleceniobiorcy(-ców) Stowarzyszenie Aktywni Razem

Data zawarcia umowy 15 stycznia 2024 Numer umowy, o ile został nadany 2024/01/15/001

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Informacja, czy zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego został(y) osiągnięty(-te) w wymiarze określonym w części IV pkt 4 oferty. Jeżeli nie, należy wskazać dlaczego.

Tak, zakładane cele zostały osiągnięte w pełnym wymiarze.

2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do osiągnięcia jego celu)

W ramach zadania zorganizowano 10 warsztatów ceramicznych dla 50 seniorów. Uczestnicy nabyli nowe umiejętności w zakresie tworzenia ceramiki, co potwierdzają wykonane przez nich prace. Rezultatem trwałym jest poprawa samopoczucia i integracja społeczna seniorów. Realizacja zadania w 100% przyczyniła się do osiągnięcia celu.

3. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania)¹⁾

Zrealizowano 10 warsztatów, każdy po 2 godziny. W każdym warsztacie uczestniczyło średnio 5 seniorów. Zaangażowano 2 instruktorów ceramiki oraz 3 wolontariuszy. Wkład rzeczowy stanowiła udostępniona przez lokalny dom kultury pracownia ceramiczna.

4. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie²⁾

nie dotyczy

¹⁾ Dotyczy podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

²⁾ Wypełnić jedynie w przypadku, gdy dotacja była przekazana na dofinansowanie inwestycji.

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1. Rozliczenie wydatków w roku 2024

Koszty zgodnie z umową (w zł) Faktycznie poniesione wydatki (w zł)

Kategoria kosztu Rodzaj kosztów koszt całkowity z dotacji z innych środków finansowych³⁾ z wkładu osobowego⁴⁾ z wkładu rzeczowego^{5), 6)} Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie z umową całkowite wydatki z dotacji⁷⁾ z innych środków finansowych³⁾ z wkładu osobowego⁴⁾ z wkładu rzeczowego^{5), 6)} Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie z umową

I Koszty merytoryczne Nr poz. Koszty po stronie: [FIRMA]: ([FIRMA])

1 Materiały ceramiczne 500 400 100 0 0 Warsztaty 500 400 100 0 0 Warsztaty

2 Wynagrodzenie instruktorów 1000 800 200 0 0 Warsztaty 1000 800 200 0 0 Warsztaty

Razem: 1500 1200 300 0 0 1500 1200 300 0 0

³⁾ Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.

⁴⁾ Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy zaangażowane w realizację zadania publicznego.

⁵⁾ Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa zobowiązywała do wykazania wkładu rzeczowego.

⁶⁾ Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.

⁷⁾ Należy uwzględnić także środki finansowe pochodzące z odsetek bankowych od dotacji oraz z innych przychodów (np. ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego).

II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne Nr poz. Koszty po stronie: [FIRMA]: ([FIRMA])

nie dotyczy

Razem: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III Koszty poszczególnych zleceniobiorców ogółem⁸⁾: [FIRMA] : ([FIRMA]) [FIRMA] : ([FIRMA])

nie dotyczy

Ogółem: 1500 1200 300 0 0 1500 1200 300 0 0

⁸⁾ Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczy oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego

Lp. Źródło finansowania Koszty zgodnie z umową Faktycznie poniesione wydatki

1 Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem: 1200 1200

1.1 Kwota dotacji 1200 1200

1.2 Odsetki bankowe od dotacji 0 0

1.3 Inne przychody 0 0

2 Inne środki finansowe ogółem⁹⁾: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4) 300 300

2.1 Środki finansowe własne⁹⁾ 300 300

2.2 Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego⁹⁾ 0 0

2.3 Środki finansowe z innych źródeł publicznych^{9), 10)} Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe): 0 0 [FIRMA] [FIRMA]

2.4 Pozostałe⁹⁾ 0 0

3 Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2) 0 0

3.1 Koszty pokryte z wkładu osobowego 0 0

3.2 Koszty pokryte z wkładu rzeczowego^{11), 12)} 0 0

4 Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego¹³⁾ 80.00% 80.00%

5 Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji¹⁴⁾ 25.00% 25.00%

6 Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji¹⁵⁾ 0.00% 0.00%

⁹⁾ Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.

¹⁰⁾ Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych.

¹¹⁾ Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa dopuszczała wycenę wkładu rzeczowego.

¹²⁾ Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.

¹³⁾ Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1.1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

¹⁴⁾ Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

¹⁵⁾ Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

3. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego (należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego)

Brak innych przychodów.

4. Informacje o świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją zadania od odbiorców zadania (należy wskazać warunki, na jakich były pobierane świadczenia pieniężne, jaka była faktyczna wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka była łączna wartość tych świadczeń)

Nie pobierano świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania.

5. Zestawienie faktur (rachunków) związanych z realizacją zadania publicznego (do sprawozdania nie załącza się oryginałów ani kopii faktur i rachunków)

Lp. Numer dokumentu księgowego¹⁶⁾ Numer działania zgodnie z harmonogramem* / numer pozycji zgodnie z rozliczeniem wydatków* Data wystawienia dokumentu księgowego Nazwa kosztu Wartość całkowita faktury/rachunku (zł) Koszt związany z realizacją zadania poniesiony ze środków pochodzących z dotacji (zł) z innych środków finansowych¹⁷⁾ (zł) poniesiony z uzyskanych odsetek od dotacji lub pozostałych przychodów Data zapłaty

I Koszty merytoryczne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)

1 FV/01/2024 1 20 stycznia 2024 Materiały ceramiczne 500 400 100 0 25 stycznia 2024

2 FV/02/2024 2 2 lutego 2024 Wynagrodzenie instruktorów 1000 800 200 0 5 lutego 2024

Razem 1500 1200 300 0

II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)

nie dotyczy

Razem 0 0 0 0

III Ogółem: 1500 1200 300 0

¹⁶⁾ Należy podać numer faktury, rachunku, a nie numer ewidencji księgowej.

¹⁷⁾ Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.

6. Zestawienie innych dokumentów potwierdzających realizację zadania publicznego (należy wykazać dokumenty potwierdzające zaangażowanie wkładu osobowego (np. numery zawartych porozumień wolontariatu, umów zlecenia, oświadczenia o wykonywaniu pracy społecznej itp.) i wkładu rzeczowego (np. numery umów użyczenia, najmu itp.) w realizację zadania publicznego)

Umowa użyczenia pracowni ceramicznej nr 2024/01/10/001

Część III. Dodatkowe informacje

Oświadczam(y), że:

1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);

2) wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację zadania opisanego w ofercie i w terminie wskazanym w umowie;

4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

Stowarzyszenie Aktywni Razem

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa

Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców.¹⁸⁾W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.

Data 31 marca 2024

POUCZENIE

Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie. Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 645, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.

¹⁸⁾ Nie dotyczy sprawozdania sporządzanego w formie dokumentu elektronicznego.