Wniosek o przydział miejsca w internacie

Załącznik nr 4

WZÓR

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCAW INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia,zapoznaj się z Pouczeniem.

DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO / PRACOWNIKA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIECKUMIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

Pani/Pan¹⁾ ANNA KOWALSKA 2024-10-27

85031205432

ul. Polna 12/5

80-123

Gdańsk

Polna

12

5

Adres korespondencyjny²⁾: ul. Polna 12/5, 80-123 Gdańsk

Numer telefonu³⁾: 505-505-505 

Adres e-mail³⁾ : [email protected]

Adres elektroniczny^{3), 4)}: [email protected]

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO / PRACOWNIKAO PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGOw⁵⁾ Gdańsk

I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZEINTERNATOWEJ ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE:

☐ jestem żołnierzem zawodowym i pełnię służbę wojskową w miejscowości Gdańskw 12 Brygada Zmechanizowana

☐ jestem pracownikiem i jestem zatrudniona(-ny) w miejscowości Gdyniaw Szkoła Podstawowa nr 1

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Należy uzupełnić, jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania.

³⁾ Dane te są nieobowiązkowe. Ich uzupełnienie pozwoli usprawnić kontakt z Agencją Mienia Wojskowego.

⁴⁾ Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r.o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 1860 i 2699).

⁵⁾ Wniosek należy złożyć do dyrektora oddziału regionalnego właściwego dla garnizonu, w którym dziecko pobiera naukę. Szczegółowe daneteleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl.

II. MOJE DZIECKO

DANE DZIECKA

JAN KOWALSKI

05031212345

ul. Kwiatowa 7/2

84-200

Wejherowo

Kwiatowa

7

2

W miejscowości Gdańsk – poza miejscowością zamieszkania, która nie jestmiejscowością pobliską – pobiera naukę⁶⁾ w Liceum Ogólnokształcące nr 3

III. OŚWIADCZENIE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO / PRACOWNIKA⁷⁾

JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM, ŻE:

a) posiadam lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej:☐ tak, w miejscowości Gdynia ☐ nie

b) małżonek posiada lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej:☐ tak, w miejscowości Gdynia ☐ nie

IV. Na potwierdzenie informacji zawartych we wniosku załączam następujące dokumenty:

a) ☐ zaświadczenie dowódcy/instytucji/pracodawcy,b) ☐ zaświadczenie ze szkoły / z placówki oświatowej.

2024-10-27 ANNA KOWALSKA

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznegoprzez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterzeinternatowej.

2024-10-27 ANNA KOWALSKA

⁶⁾ Wypełnić, jeżeli wniosek dotyczy dziecka pobierającego naukę poza miejscowością zamieszkania.

⁷⁾ Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

Wyrażoną zgodę obejmującą przekazany numer telefonu, adres e-mail i adres elektroniczny może Pani/Pan odwołać w każdymczasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jejcofnięciem.Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochronyosób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych orazuchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.),zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że:1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibąw Warszawie przy ul. Nowowiejskiej 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl.2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochroniedanych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 53aust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r.poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872).4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o.5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora tj. jednolitego rzeczowegowykazu akt sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępnyw siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowegoznajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl).6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego AgencjiMienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesieniaskargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibieoddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego.7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany ani nie będą poddane procesowiprofilowania.8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacjimiędzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej:[email protected] lub listownie: Agencja Mienia Wojskowego ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, z dopiskiem„Inspektor ochrony danych”.9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 75 § 1ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572).