Wniosek o przydział tymczasowej kwatery

Załącznik nr 2

WZÓR

Warszawa, dnia 24.05.2024

st. chor. sztab. Jan Kowalski

Starszy specjalista ds. logistyki

123 Batalion Łączności 555-444-333

15.03.2023

Do Dowódcy 123 Batalionu Łączności

w Warszawie

WNIOSEK

o przydział tymczasowej kwatery

1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:

Lp. | Imię i nazwisko | Stopień wojskowy | Data urodzenia | Stan cywilny | Data ślubu | Adres zameldowania ---|---|---|---|---|---|---| 1 | Jan Kowalski | st. chor. sztab. | 12.04.1980 | Żonaty | 05.09.2005 | ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 2 | Anna Kowalska | - | 02.05.1982 | Żonata | 05.09.2005 | ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 3 | Piotr Kowalski | - | 10.10.2008 | Kawaler | - | ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 4 | Maria Kowalska | - | 25.12.2011 | Panna | - | ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 5 | | | | | | |

oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:

a) 2 m² z tytułu pełnienia funkcji dowódczych na okres 2 lat

b) 1 m² z tytułu posiadania psa asystującego na okres 5 lat

2. Dzieci wymienione pod lp. 3 i 4 tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i nie ukończyły 18 roku życia.

3. Rodzice nie pozostają na moim utrzymaniu.

4. Miejsce pracy małżonka: Szkoła Podstawowa nr 1 im. Adama Mickiewicza w Warszawie, nauczyciel.

5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):

a) przez wnioskodawcę:

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada Jan Kowalski

Pozostałe osoby zameldowane w lokalu: Anna Kowalska, Piotr Kowalski, Maria Kowalska

Lokal mieszkalny (dom) jest: spółdzielczy (własnościowy)

Powierzchnia pokoi: I 15 m², II 12 m², III 10 m², IV 8 m², pow. użyt. 60 m², piętro 2

Wyposażenie techniczne: pełne

Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji Spółdzielni Mieszkaniowej "Kwiatowa".

b) przez małżonka: nie dotyczy

6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny? Nie dotyczy.

7. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł? Nie.

8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych przepisów? Nie.

9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej): Brak.

10. Uzasadnienie wniosku: Z uwagi na zmianę miejsca pełnienia służby, proszę o przydział tymczasowej kwatery służbowej dla mnie i mojej rodziny. Obecne miejsce zamieszkania jest zbyt oddalone od nowego miejsca służby, co utrudnia codzienne dojazdy.

11. W związku z delegowaniem nie otrzymuję zwrot kosztów zakwaterowania z jednostki delegującej.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Jan Kowalski

Adnotacje komórki kadrowej:

Pan Jan Kowalski funkcjonariusz w służbie stałej mianowany dnia 15.03.2010

pełniący służbę w 123 Batalionie Łączności

zajmujący stanowisko Starszy specjalista ds. logistyki

przewidziane etatem dla Starszego specjalisty ds. logistyki

zaszeregowane w grupie 12

rozkazem personalnym nr 123/2023 z dnia 20.05.2023

został przeniesiony służbowo z urzędu z 456 Batalionu Łączności

na okres od dnia 01.06.2024 do dnia 31.12.2024

25.05.2024 Anna Nowak