Wniosek o przyznanie pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu

(01.01.2023)

(wypełnia jednostka organizacyjna

SWW właściwa w sprawach logistyki))

Jan Kowalski

(funkcjonariusz)

01.01.2023

(jednostka organizacyjna Służby Wywiadu

Wojskowego/ostatnie miejsce pełnienia służby)

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

555-123-456

WNIOSEK

o przyznanie pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu

1. Oświadczam, że ja – mój małżonek* ubiega(m) się o uzyskanie – uzyskał(em)* lokal mieszkalny nr 123 – dom* w Warszawa przy ul. Kwiatowa 10, w którym zamieszkam – zamieszkałem* wraz z pozostającymi ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionymi członkami rodziny:

ACME Corp.

ul. Firmowa 1, 00-002 Warszawa

Stopień Data Stan

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO]

pokrewieństwa [OKRES] cywilny

1 Anna Kowalska

wnioskodawca 10.10.1990 zamężna

2 Tomasz Kowalski

mąż 12.05.1988 żonaty

3 Zuzanna Kowalska

córka 01.01.2020 panna

4

5

do którego tytuł prawny będzie posiadać – posiada*: własność (Jan Kowalski, mąż)

Z małżonkiem pozostaję – nie pozostaję* we wspólności majątkowej.

2. Normy zaludnienia przysługujące wnioskodawcy dodatkowo na dzień złożenia wniosku:

1) 10m² z tytułu posiadania dziecka

2) 5m² z tytułu zamieszkiwania w trudnych warunkach

3)

4)

3. Dzieci wymienione w lp. 3 tabeli pozostają na dzień złożenia wniosku na moim utrzymaniu i przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy.

4. Rodzice wymienieni w lp. ... tabeli są na dzień złożenia wniosku na moim wyłącznym utrzymaniu* – ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.

5. Otrzymałem – nie otrzymałem* inny(nego) niż wymieniony w pkt 6 lokal(u) mieszkalny(nego) na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale.

6. Czy wnioskodawca zajmuje lokal mieszkalny będący w dyspozycji Szefa Służby Wywiadu Wojskowego (jeżeli tak, proszę podać adres zajmowanego lokalu mieszkalnego) i oświadcza, że lokal ten zostanie opróżniony przez wszystkie zamieszkałe w nim osoby i przekazany do dyspozycji tego organu w terminie 6 miesięcy od dnia wypłaty pomocy finansowej?

ul. Wojskowa 1, 00-003 Warszawa

7. Czy wnioskodawca skorzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu na podstawie dotychczasowych przepisów?

Nie

8. Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1) Akt urodzenia dziecka

2) Zaświadczenie o dochodach

3) Akt małżeństwa

4)

5)

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z określonym w rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej z dnia 25 września 2006 r. w sprawie pomocy finansowej udzielanej funkcjonariuszom Służby Wywiadu Wojskowego na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu (Dz. U. z 2019 r. poz. 1879) trybem postępowania w sprawach związanych z przyznawaniem oraz zwrotem pomocy finansowej.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Warszawa, 01.01.2023

................................................

(podpis wnioskodawcy)

Adnotacje jednostki organizacyjnej Służby Wywiadu Wojskowego właściwej w sprawach kadr

I. Pan(i) Jan Kowalski:

1) pełni służbę w Służbie Wywiadu Wojskowego od dnia 01.01.2018

2) został(a) mianowany(na) funkcjonariuszem w służbie stałej z dniem 01.01.2020

3) zajmuje stanowisko służbowe analityk przewidziane etatem dla starszego specjalisty zaszeregowane w grupie III

Warszawa, dnia 10.10.2023 ........................................................

(podpis przyjmującego i pieczątka)