Wniosek o rejestrację czasową rejestrację albo wyrejestrowanie pojazdu

Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury

z dnia 26 czerwca 2021 r. (poz. 1250)

Załącznik nr 1

WNIOSEK

WZÓR WNIOSKU O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ

ALBO WYREJESTROWANIE

POJAZDU

(format A5 lub A4) (Warszawa, 15 listopada 2023 r.)

(Jan Kowalski lub Firma Transportowa "Szybki Kurs")

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

(Firma Transportowa "Szybki Kurs")

(98765432100 / 15.11.2023 r.)

(Warszawa)

Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu importu – wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu/zbyciu następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie: samochód osobowy

2. marka, typ, model: Toyota Corolla E12

3. rok produkcji: 2005

4. numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy: JT1AE123456789012

5. dotychczasowy numer rejestracyjny: WA12345

6. numer karty pojazdu, jeżeli była wydana: 1234567890

7. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia: 01.11.2023 r.

Data nabycia/zbycia dotychczas zarejestrowanego pojazdu: 05.11.2023 r.

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1. Dowód rejestracyjny

2. Karta pojazdu

3. Umowa kupna-sprzedaży

4. Potwierdzenie opłaty skarbowej

5. Zaświadczenie o badaniu technicznym

6. -

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu: JK12345

Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: nie

Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

(podpis)

Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.

1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.

2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.

3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.

4) Niepotrzebne skreślić.

5) Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest dzień po dniu 31 grudnia 2014 r.

6) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych.