Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Klucze: dane osobowe, decyzja, dokumenty, głosowanie, miejsce sporządzenia, oświadczenia, pełnomocnictwo, pisemna zgoda, podpisanie, procedura, reprezentacja, sejm, senat, wniosek, wybory, zarządzenie, zaświadczenia, zgoda na przekazanie danych

Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania jest niezbędny w sytuacjach, gdy osoba chce udzielić komuś pełnomocnictwa do głosowania w jej imieniu na zebraniu lub w innych sytuacjach określonych przez prawo. Dokument określa zakres upoważnienia oraz warunki jego ważności.

Załącznik nr 1

WZÓR

Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowaniaw wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na:

15 października 2027 r.

Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosekUrząd Miasta Warszawa, pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona) Jan Maria

Nazwisko Kowalski

Numer PESEL 98765432109

Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 12/3, 00-001 Warszawa

Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania

Imię (imiona) Anna Maria

Nazwisko Kowalska

Numer PESEL 01234567890

Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 12/3, 00-001 Warszawa

Osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK NIE*

Do wniosku dołączono:1. pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocnikiem;2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności wyborcy (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 60 lat);3. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, w stosunku przysposobienia / opieki / kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).

* Niepotrzebne skreślić.** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania(wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania)

ul. Polna 1, 00-002 Warszawa

OświadczeniaOświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz:

□ numeru telefonu komórkowego: 123456789□ adresu poczty elektronicznej: [email protected]

Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru.Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili.

Wyborca wyraża zgodę na to, aby w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był reprezentowany przez osobę, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania:TAK NIE*

Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:TAK NIE*

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):12-09-2023

.................................................................................Podpis wyborcy

W przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, w miejscu tym podpis składa osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania.

Adnotacje urzędoweSposób złożenia wniosku:□ ustnie □ na piśmie utrwalonym w postaci papierowej □ na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej

Numer wniosku WNP/2023/001

Uwagi Wniosek kompletny.

.................................................................................Podpis wraz z pieczęcią imienną

* Niepotrzebne skreślić.

Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania powinien być starannie przygotowany, uwzględniając wszystkie niezbędne informacje oraz zgodność z obowiązującymi przepisami. Po sporządzeniu dokumentu należy go podpisać oraz złożyć w odpowiednim miejscu, aby pełnomocnictwo mogło zostać uznane za ważne i skuteczne.