Wniosek o wydanie karty parkingowej

WZÓR

WZÓR

WYPEŁNIA ORGAN

Numer wniosku: WKN/2023/05/123

Data wpływu wniosku: 12.05.2023

Wniosek o wydanie karty parkingowejWniosek(wniosek obowiązuje do upływu 90. dnia od dnia odwołania stanu zagrożeniaepidemicznego lub stanu epidemii, wywołanego wirusem SARS-CoV-2)

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

1. Nazwa organu Urząd Miasta Wrocław

I. CZĘŚĆ A

DANE WNIOSKODAWCY

2. Jan 3. Kowalski

4. 85031201234 5. 1234/2020 i 10.03.2020 wydania orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność

6. ul. Kwiatowa 12/4, 50-001 Wrocław (o ile posiada) 7. 505-123-456 (o ile posiada)

ADRES DO KORESPONDENCJI

8. Wrocław 9. 50-001 10. Wrocław

11. Kwiatowa 12. 12 / 4

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

13. Anna 14. Kowalska

15. 70051512345

16. ul. Polna 5, 50-002 Wrocław (o ile posiada) 17. 606-543-210 (o ile posiada)

ADRES DO KORESPONDENCJI

18. Wrocław 19. 50-002 20. Wrocław

21. Polna 22. 5 / -

DOKUMENTY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU

23. Fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm 24. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej

OŚWIADCZENIA

25. Oświadczam, że:

1) sprawuję władzę rodzicielską nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej

2) sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej

3) sprawuję kuratelę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej

4) dane podane we wniosku są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym

5) zwrócę kartę parkingową, która utraciła ważność, po odwołaniu stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, wywołanego  wirusem SARS‑CoV‑2

UPOWAŻNIENIE

26. Upoważniam Adama/Nowaka posiadającego/posiadającą numer 90061201234  do odbioru w moim imieniu karty parkingowej.

27.  [PODPIS]  (data i podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej albo rodzica, opiekuna lub kuratora albo adnotacja o braku możliwości  złożenia podpisu w przypadku składania wniosku w Urzędzie Miasta Wrocław, albo tuszowy odcisk palca wnioskodawcy niemającego możliwości  złożenia podpisu, obok którego osoba upoważniona wpisuje jej Anna i Kowalska i składa swój podpis, w przypadku składania wniosku  z wyłączeniem obowiązku osobistego stawiennictwa, w tym w szczególności za pośrednictwem operatora pocztowego)

II. CZĘŚĆ B

DANE PLACÓWKI ZAJMUJĄCEJ SIĘ OPIEKĄ, REHABILITACJĄ LUB EDUKACJĄ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCHMAJĄCYCH ZNACZNIE OGRANICZONE MOŻLIWOŚCI SAMODZIELNEGO PORUSZANIA SIĘ

28. Fundacja "Pomocna Dłoń"

29. 0000123456 30. 1234567890

31. DW 12345 32. Opel i Astra pojazdu placówki

ADRES SIEDZIBY

33. Wrocław 34. 50-123 35. Wrocław

36. Słoneczna 37. 15 / -

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

38. Piotr 39. Nowak

40. 80071212345

41. ul. Leśna 7, 50-234 Wrocław (o ile posiada) 42. 707-890-123 (o ile posiada)

ADRES DO KORESPONDENCJI

43. Wrocław 44. 50-234 45. Wrocław

46. Leśna 47. 7 / -

DOKUMENT DOŁĄCZONY DO WNIOSKU

48. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej

OŚWIADCZENIA

49. Oświadczam, że:

1) posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki uprawnionej do uzyskania karty parkingowej

2) placówka prowadzi działalność w zakresie opieki, rehabilitacji lub edukacji osób niepełnosprawnych mających znacznie ograniczone  możliwości samodzielnego poruszania się i jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej

3) dane podane we wniosku są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym

4) zwrócę kartę parkingową, która utraciła ważność, po odwołaniu stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, wywołanego wirusem  SARS‑CoV‑2

50.  [PODPIS]  (data i podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej albo rodzica, opiekuna lub kuratora albo adnotacja o braku możliwości  złożenia podpisu w przypadku składania wniosku w Urzędzie Miasta Wrocław, albo tuszowy odcisk palca wnioskodawcy niemającego możliwości  złożenia podpisu, obok którego osoba upoważniona wpisuje jej Piotr i Nowak i składa swój podpis, w przypadku składania wniosku  z wyłączeniem obowiązku osobistego stawiennictwa, w tym w szczególności za pośrednictwem operatora pocztowego)

III. CZĘŚĆ C – ODBIÓR KARTY  Potwierdzenie odbioru karty parkingowej

51. Kartę parkingową numer: KP/2023/00123 otrzymałem/otrzymałam

52. Oświadczam, że:

1) posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki uprawnionej  do uzyskania karty parkingowej

2) sprawuję władzę rodzicielską, opiekę lub kuratelę nad osobą  niepełnosprawną uprawnioną do uzyskania karty parkingowej

53.  [PODPIS]  (data i podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej albo rodzica, opiekuna lub kuratora albo adnotacja o braku możliwości  złożenia podpisu w przypadku składania wniosku w Urzędzie Miasta Wrocław)

54. Wyrażam zgodę na przesłanie karty za pośrednictwem operatora 55. Nie wyrażam zgody na przesłanie karty za  pocztowego pośrednictwem operatora pocztowego

56.  [PODPIS]  (data i podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej albo rodzica, opiekuna lub kuratora albo adnotacja o braku możliwości  złożenia podpisu w przypadku składania wniosku w Urzędzie Miasta Wrocław, albo tuszowy odcisk palca wnioskodawcy niemającego możliwości  złożenia podpisu, obok którego osoba upoważniona wpisuje jej Jan i Kowalski i składa swój podpis, w przypadku składania wniosku  z wyłączeniem obowiązku osobistego stawiennictwa, w tym w szczególności za pośrednictwem operatora pocztowego)

IV. CZĘŚĆ D – WZÓR PODPISU I ZDJĘCIE

57. 58.  miejsce na fotografię  35 mm x 45 mm  [PODPIS]